Elolvastam és megértettem a fentieket. Ha a felsorolt ellenjavallatokon kívül előfordulna nálam olyan betegség vagy tünet, ami nincs felsorolva és problémát okoz, illetve kizáró ok lehetne, akkor erről tájékoztatom Stegena Krisztina Kittit és konzultálok vele.
Kijelentem, hogy egyik felsorolt ellenjavallat sem áll fent jelen esetben nálam. Saját felelősségem tudatában vállalom az ayurvédikus masszírozást.
Név: _______________________________________
Dátum: _____________________
Aláírás: _____________________________________
A személyes jelenlétkor kerül kitöltésre!